Efectividad del condón en la reducción de la transmisión del VIH en heterosexuales
Presentamos el estudio independiente de la Fundación Cochrane publicado en el 2007, y realizado por S. Weller y K. Davis sobre la efectividad del preservativo en el contagio del sida. Uno de cada cinco falla
Lo dice la Fundación Cochrane Collaboration en un estudio que analiza 14 trabajos científicos que abordan la efectividad del preservativo en la lucha contra el Sida
La Fundación Cochrane Collaboration publicó el año 2007 un estudio realizado el 2001 titulado Efectividad del preservativo en la reproducción de la transmisión del VIH en heterosexuales. En él se demuestra que el preservativo tiene una efectividad del 80% en las relaciones entre heterosexuales en relación a la reducción de la transmisión del sida. Es decir, de cada cinco, un preservativo falla.
La Fundación Cochrane Collaboration es una red internacional independiente y sin ánimo de lucro que se dedica a evaluar y discriminar de entre la gran cantidad de estudios del ámbito de la salud los que están bien realizados y cuáles no merecen crédito. El organismo tiene una base de datos donde se permite conocer su opinión sobre miles de trabajos recogiendo las referencias de más de 270.000 ensayos clínicos.
El estudio Efectividad del preservativo en la reproducción de la transmisión del VIH en heterosexuales está realizado partiendo de 14 trabajos que se acreditaron correctos y se discriminaron 4.709 referencias de las que se habían identificado inicialmente. El estudio muestra tanto los trabajos escogidos como los excluidos.
La efectividad del preservativo en las mejores condiciones posibles
El estudio que pretendía ver la efectividad del preservativo en la transmisión del virus del sida entre heterosexuales, analiza la incidencia del virus entre las parejas que mantuvieron siempre relaciones sexuales con preservativos y las que nunca utilizaron preservativos. Por lo tanto este porcentaje de efectividad del 80% de efectividad se aplica en los que utilizan el preservativo el 100% de las relaciones frente los que nunca lo utilizan. Estas característica del estudio no mostraría el grueso de la sociedad ya que lo más extendido en los patrones sexuales es lo contrario, pero sirve para observar qué sucede en las mejores condiciones posibles de uso del preservativo como medio de protección.
El análisis no abordó el margen de error entre homosexuales ya que estas prácticas introducen unas variantes que afectan a la naturaleza del material y eso revierte en la efectividad del profiláctico.
Una de las conclusiones de los autores es que el preservativo no era efectivo en un 20% ni para evitar el contagio de enfermedades venéreas como el VIH ni para evitar embarazos no deseados que se podían dar cada cinco relaciones sexuales.
El trabajo constituye un estudio médico exhaustivo y completo del que se extrae la constatación de que al fomentar el uso del preservativo e incentivar el aumento del número de relaciones sexuales, se eleva significativamente el riesgo de contagio. Evidentemente si se mantienen el mismo número de relaciones sexuales que se mantenían antes de su uso, las posibilidades disminuyen aunque no se eliminan.
A raíz de estas conclusiones cabe preguntarse si la promoción del uso de preservativos hace más eficaz la lucha contra el virus del sida o no, ya que se ha demostrado que el índice de infecciones por sida en el mundo está estrechamente relacionado con el estilo sexual de vida de la persona.
Por otro lado, resulta evidente la necesidad de que los fabricantes de preservativos advirtieran en los envoltorios del producto del margen de riesgo al que se están enfrentando por utilizarlo y constatar que no son absolutamente fiables. La eficacia relativa de los profilácticos obliga a pensar en que con una orientación informativa fiable y contrastada la transmisión del virus del sida amén de otros riesgos se podrían prevenir de mejor modo.
Resumen del estudio
Antecedentes
Aún no se ha determinado el grado de protección que ofrece el uso de preservativos contra el Virus de Inmunodeficiencia Humana y otras infecciones de transmisión sexual. Los estudios de cohorte de parejas serodiscordantes y sexualmente activas, que incluyeron un seguimiento de los integrantes seronegativos, permiten estudiar casos en los que existe un riesgo comprobado de infección por exposición del integrante seronegativo de la pareja, por lo que es posible calcular la incidencia de la enfermedad. Como hay personas que usan preservativos y otras que no, particularmente existen circunstancias en que algunas lo hacen en el 100% de los casos y otras nunca (0%), es posible evaluar la efectividad del preservativo mediante la comparación de las dos tasas de incidencia. La efectividad del preservativo implica una reducción proporcional de la enfermedad.
Objetivos
El objetivo de esta revisión es evaluar la efectividad del preservativo en cuanto a la reducción de la transmisión del VIH en heterosexuales.
Estrategia de búsqueda
Se localizaron estudios mediante bases de datos electrónicas (AIDSLINE, CINAHL, Embase y MEDLINE) y a través de búsquedas manuales en listas de referencias.
Criterios de selección
Se consideró elegibles a aquellos estudios que incluían: (1) datos relativos a parejas heterosexuales infectadas con VIH, serodiscordantes y sexualmente activas; (2) diseño longitudinal; (3) detección del estado de virus mediante serología e (4) información sobre el uso del preservativo en una cohorte de personas que “siempre” (100%) o “nunca” (0%) utilizaban preservativos.
Recopilación y análisis de datos
Los estudios identificados mediante la estrategia de búsqueda mencionada anteriormente y que cumplían con los criterios de inclusión fueron revisados para su inclusión en el análisis. Se registraron los tamaños muestrales, la cantidad de seroconversiones y los años persona de exposición libre de enfermedad para cada cohorte. Siempre que fue posible, se hizo lo propio con la dirección de la transmisión en la cohorte (hombre a mujer, mujer a hombre), la fecha de reclutamiento del estudio, la fuente de infección en el paciente índice y la presencia de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). Se excluyeron los informes duplicados sobre una misma cohorte y los estudios que contenían información incompleta o imprecisa. La incidencia del VIH se calculó a partir de las cohortes de personas que “siempre” usaban preservativos y en función de aquellas de personas que no los usaban “nunca”. La efectividad se evaluó sobre la base de estos dos cálculos de incidencia.
Resultados principales
En el análisis final se incluyeron 14 de las 4.709 referencias que se habían identificado inicialmente. Sobre un total de 13 cohortes de personas que “siempre” utilizaban preservativos, se obtuvo una incidencia de VIH homogénea de 1,14 (IC 95%: 0,56 a 2,04) por 100 años persona. Se registraron 10 cohortes aparentemente heterogéneas sobre personas que “nunca” utilizaban preservativos. En los estudios que incluyeron seguimientos más prolongados, en los que se evaluó principalmente a parejas de pacientes hemofílicos y transfundidos, se obtuvo una incidencia de VIH de 5,75 (IC 95%: 3,16 a 9,66) por 100 años persona. La efectividad global, o la reducción proporcional de seroconversiones de VIH mediante el uso del preservativo, es de alrededor del 80%.
Conclusiones de los autores
Esta revisión indica que el uso constante de preservativos, es decir usar preservativo en todas las relaciones sexuales con penetración vaginal, reduce en un 80% la incidencia de VIH. Dado que en los estudios incluidos no se presentó un informe sobre el uso “correcto” del preservativo en cada relación sexual, aquí se evalúa la efectividad y no la eficacia de su uso. Además, debido a que en la mayoría de los estudios tampoco se mencionaba el tipo de preservativo utilizado, el cálculo de la efectividad se aplica generalmente al preservativo masculino, y no al de látex específicamente. Por lo tanto, la efectividad del preservativo es similar, aunque inferior, a la de la anticoncepción.
[...]
Se utilizó la incidencia de VIH entre los participantes que “siempre” utilizaban preservativos y la incidencia registrada entre las personas que “nunca” los utilizaban para calcular la efectividad del preservativo. Para las cohortes de los grupos que “siempre” utilizaban preservativos, se registró un solo cálculo homogéneo de la incidencia (1,14), pero resulta más complicado seleccionar el “mejor” cálculo para los grupos que “nunca” utilizaban preservativos. Cuando se utiliza la incidencia global para los participantes que “nunca” utilizaban preservativos (6,68), la efectividad en cuanto a la reducción de la transmisión sexual del VIH es del 82,9%, a pesar de la considerable heterogeneidad entre las cohortes. Se obtuvo una efectividad del 77,6% en el subgrupo de cohortes de personas transfundidas y hemofílicas, y del 80,2% cuando la incidencia entre los participantes que “nunca” utilizaban preservativos se calculó a partir de cohortes que incluían un seguimiento más prolongado que el promedio (5,75). También se evaluó el mejor y el peor marco hipotético del caso mediante el uso de los valores máximos y mínimos de los intervalos de confianza para el cálculo de la incidencia. Mediante el uso del límite de confianza inferior para medir la incidencia en el grupo que siempre utilizaba el preservativo y el límite de confianza superior para el grupo que nunca lo utilizaba, se calculó una efectividad del 94,2% para el mejor marco hipotético del caso. Al utilizar el límite de confianza superior para el grupo que siempre utilizaba el preservativo y el límite inferior para el grupo que nunca lo utilizaba, la efectividad calculada para el peor marco hipotético del caso fue del 35,4%. Por lo tanto, se registró una efectividad del 80,2% aproximadamente, con un valor mínimo del 35,4% y un valor máximo del 94,2%.
Discusión
Esta revisión indica que el uso constante de preservativos, es decir usar preservativo en todas las relaciones sexuales con penetración vaginal, reduce en un 80% la incidencia de VIH. Dado que los estudios incluidos aquí no presentaban un informe sobre el uso “correcto” o la calidad del preservativo utilizado en cada relación sexual, en esta revisión se evalúa la efectividad y no la eficacia del mismo. Además, debido a que en la mayoría de los estudios tampoco se mencionaba el tipo de preservativo utilizado, el cálculo de la efectividad se aplica generalmente al preservativo masculino, y no al de látex específicamente.
El conjunto de estudios de cohorte es, básicamente, el mismo que se incluyó en el informe de Davis y Weller (1999), pero con algunas diferencias. En primer lugar, según la codificación anterior, el informe de Laurian (1989) incluía datos sobre la seroconversión en 17 participantes que “nunca” utilizaban el preservativo y 14 que “siempre” lo utilizaban (transmisión de hombre a mujer). En este informe, en cambio, sólo se incluyeron los 14 participantes que “siempre” utilizaban preservativos, dado que se consideró que el segundo grupo podía incluir a personas que los utilizaban periódicamente o sólo en algunas ocasiones. En segundo lugar, el informe de Davis y Weller (1999) utilizó el informe de Saracco (1993) sobre las cohortes que se realizaron en Italia para evaluar la transmisión de hombre a mujer entre personas que siempre y nunca utilizaban preservativos. En este reporte se utilizó el informe de Musicco (1994) sobre la cohorte de personas que siempre utilizaban preservativos, dado que éste presentaba un mayor tamaño muestral. Si bien la cohorte de Musicco también incluía a hombres a quienes se les administraba terapia antirretrovírica, la información registrada es congruente con la de las demás cohortes. En tercer lugar, según el informe de Davis y Weller (1999), la cohorte de Kamenga (1991) sobre la transmisión de mujer a hombre presentaba 3/55 seroconversiones entre los participantes que siempre utilizaban preservativos. En el presente informe, la cantidad de seroconversiones registrada es de 3/56. Por último, en el informe mencionado se codificaron los datos del estudio de Fischl (1987) de la siguiente manera: 1/10 para las personas que utilizaban el preservativo en algunas ocasiones y 12/14 para los participantes que nunca lo utilizaban. En esta revisión, dichos cálculos se categorizaron nuevamente como 1/10 para las personas que siempre utilizaban el preservativo y 12/14 para las que lo utilizaban ocasionalmente. Por último, aquí se incluye un informe de caso (Henry 1991) que también cumplió con los criterios de inclusión. Debido a que este tipo de informes puede contener sesgo por lo “excepcional” de los casos (hecho que justifica su publicación) y en función de que no se incluyeron en ningún estudio científico sobre parejas serodiscordantes, se decidió realizar los análisis con y sin estos informes.
Para evaluar la efectividad en la presente revisión se utilizaron dos tasas de incidencia agrupadas por separado en lugar de agrupar los riesgos relativos a través de los estudios. La comparación de los grupos clasificados en función del uso del preservativo en el contexto de un único estudio permitió controlar la presencia de variables de confusión irrelevantes, especialmente en estudios donde se empleaba un modelo multivariado con control de los factores de riesgo de VIH y se registraba el riesgo relativo ajustado para el uso del preservativo. Cuatro artículos brindaron información sobre cohortes de personas que siempre y nunca utilizaban preservativos (Van der Ende 1988, Allen 1992, Siddiqui 1992, Deschamps 1996), pero en ninguno de ellos se registró el riesgo relativo con control de los factores de riesgo de VIH. La posibilidad de sesgo en los dos grupos estudiados constituye uno de los graves problemas que pueden afectar el cálculo de la efectividad. Cuando se asocia el uso del preservativo a cualquier otro factor de riesgo de VIH, se produce sesgo en los grupos y es posible que la efectividad se evalúe incorrectamente. Si pudiera llevarse a cabo un verdadero experimento (un estudio clínico controlado aleatorizado) en el que los participantes fueran asignados aleatoriamente al grupo que utiliza preservativo en el 100% de los casos y al grupo que nunca lo utiliza (0%), y se les indicara que mantuvieran relaciones sexuales con una persona VIH+, el uso del preservativo no estaría relacionado con los factores de riesgo de VIH (dado que éstos se distribuirían en forma similar en cada categoría de uso). Aunque no sería ético realizar un experimento de esta clase, es evidente que el uso del preservativo está sujeto a la influencia de numerosos factores; por lo tanto, todo estudio observacional cuyo objetivo fuera obtener un cálculo de la efectividad que no presente sesgo alguno debe llevarse a cabo en condiciones paralelas (el uso del preservativo no debe estar relacionado con los factores de riesgo de VIH). Los estudios longitudinales demuestran que los controles periódicos en consultorios, mediante análisis de sangre para la detección del VIH, las entrevistas y el asesoramiento, aumentan el índice de uso del preservativo (Deschamps 1996, van der Ende 1988, Kamenga 1991, Allen 1992, Fischl 1987) y de abstinencia (Deschamps 1996, Kamenga 1991, De Vincenzi 1994, Fischl 1987). Actualmente, el grupo que no utiliza preservativos son personas que lo rechazan, es decir, aquellos que, aun sabiendo que sus parejas están infectadas por VIH y a pesar del permanente asesoramiento, deciden mantener relaciones sexuales sin utilizar preservativos. Entre las personas que conforman este grupo se observa también una mayor incidencia de consumo de drogas y alcohol (Skurnick 1988, Kennedy 1993). El sesgo presente en todos los grupos clasificados en función del uso del preservativo dificulta la creación de un grupo de comparación adecuado, que sirva como denominador para el cálculo de la efectividad.
Se intentó resolver aquí este problema mediante dos cálculos de incidencia separados (con y sin preservativo) y el análisis de los distintos denominadores que podrían emplearse para calcular la efectividad. Cabe destacar que se observó un cálculo homogéneo de la incidencia en las 13 cohortes de personas que siempre utilizaban preservativo (n = 587), mientras que las 10 cohortes de grupos que nunca lo utilizaban (n = 276) demostraron una heterogeneidad significativa, a pesar de haber incluido un tamaño muestral mucho más pequeño. Las diferencias significativas en cuanto a las tasas de seroconversiones en estas cohortes indican la posible presencia de distintas tasas de transmisión del VIH. Si bien es posible que exista un aumento de las tasas de transmisión en las cohortes debido a la presencia de otras enfermedades de transmisión sexual, de diferentes subtipos de VIH y/o de diferentes proporciones de personas que usan drogas intravenosas, una sobrestimación de la incidencia entre los participantes que no utilizan preservativos puede conducir a una sobrestimación de su efectividad. Podría decirse que las primeras cohortes formadas por los integrantes VIH negativos de las parejas incluidas en los estudios sobre hemofílicos y transfundidos constituyen las mejores cohortes con “controles históricos”, especialmente para el grupo que no utiliza preservativo. Dado que, en estudios anteriores, el uso del preservativo sólo se evaluó como método anticonceptivo y no como método de prevención de la infección por VIH, y que los integrantes seronegativos de las parejas no estaban expuestos, generalmente, a ningún otro factor de riesgo de VIH, estos grupos permitirían obtener un cálculo más preciso de la tasa de transmisión de VIH. Este grupo de cohortes (van der Ende 1988, Peterman 1988, OBrien 1994), al igual que la incluida en el informe de Allen (1992), demostró ser homogénea e incluyó un seguimiento más prolongado que el promedio.
La falta de datos en los informes publicados sobre el uso del preservativo y el tiempo de exposición libre de enfermedad limitan en cierta manera esta revisión. A pesar de que la información obtenida parece ser fiable (deBoer 1998, Padian 1990, Upchurch 1991, James 1991), no es común que los investigadores aporten detalles sobre la evaluación del uso del preservativo. Si bien la mayoría de ellos realiza informes detallados de la forma en que se determina el estado de VIH, no hacen lo propio con la información que proporcionan sobre el uso del preservativo. Una de las principales limitaciones en cuanto a la evaluación del uso del preservativo en esta clase de revisiones consiste en la omisión de los datos relativos a la o las preguntas formuladas, el método de codificación de las respuestas y la manera en que se las volvió a categorizar en los informes publicados. En los informes originales se utilizaban términos como por ejemplo, “regular”, “coherente”, “sistemático” y “rutinario”, no obstante, no se proporcionaban definiciones claras de ellos.
La falta de información precisa sobre el tiempo de exposición libre de enfermedad constituye otra limitación. Si se aplica el tiempo promedio de seguimiento en lugar del número exacto de años persona de seronegatividad, se obtendrá una tasa de incidencia inferior a la real. En el estudio de Fischl et al., por ejemplo, se registró un tiempo promedio de seguimiento de 24 meses, sin embargo, debido a que se produjo la seroconversión de la mitad de los participantes sexualmente activos en un período máximo de 12 meses (según los datos de la tabla incluida), es probable que el tiempo de seronegatividad haya sido en realidad de 12 meses. Al realizarse un nuevo cálculo de la incidencia y del intervalo de confianza con un tiempo promedio de seguimiento de 12 meses en lugar de 24, se produce un aumento en la tasa de incidencia y los resultados del estudio caen fuera del intervalo de confianza. Si a cada grupo de estudio se asigna una tasa de incidencia inferior a la real, es posible que se sobreestime o subestime la efectividad.
Con el objetivo de eliminar toda ambigüedad en la información proporcionada sobre el uso del preservativo y el tiempo de exposición libre de enfermedad, se enviaron cartas a los autores de cada estudio. En ellas se les solicitó que verificaran si la información registrada en sus artículos estaba codificada correctamente y si aún era posible disponer de los datos originales para su análisis. Feldblum (Hira 1997), Peterman (1988) y Makuch (Siddiqui 1992) confirmaron la codificación de sus datos. La solicitud enviada a Ryder (Kamenga 1991) fue devuelta sin abrir y la respuesta de Lambert (Laurian 1989) indicó que Laurian había cambiado las afiliaciones. La presente revisión se actualizará con las respuestas que se reciban en el futuro.
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
A pesar de que el uso constante del preservativo, es decir, usar un preservativo masculino en todas las relaciones sexuales con penetración vaginal, resulta efectivo en cuanto a la reducción de la transmisión sexual del VIH, no elimina el riesgo de transmisión de la infección. La efectividad del preservativo para reducir la transmisión del VIH y para prevenir el embarazo es similar, aunque levemente inferior en el primer caso.
Implicaciones para la investigación
Aunque resulta imposible realizar un cálculo directo de la eficacia del preservativo en cuanto a la reducción de la transmisión del VIH, las estimaciones sobre su efectividad pueden mejorarse. El diseño de nuevos estudios no permitirá simplificar la evaluación de la eficacia del preservativo, dado que actualmente es imposible distinguir los factores de riesgo de VIH involucrados en el uso del mismo. Las parejas de personas VIH+ que deciden mantener relaciones sexuales con penetración sin utilizar protección, aun cuando tienen conocimiento de esta situación y se les ha recomendado la abstinencia o el uso de preservativos, están expuestas a otros factores de riesgo de VIH. Quizás pueda identificarse una cohorte de parejas serodiscordantes (hemofílicos, por ejemplo) realizada en la etapa inicial de la epidemia de VIH (posiblemente, a principios de la década de 1980) a fin de elaborar una cohorte con controles históricos. Los cálculos de la efectividad también podrían mejorarse mediante un análisis minucioso de los datos originales de los pacientes. Además, intentar mejorar la codificación del uso del preservativo y del tiempo de exposición libre de enfermedad, daría como resultado una evaluación más precisa de la efectividad. La solicitud y el registro de información sobre el uso del preservativo en estudios futuros deberán realizarse con la misma precaución con la que actualmente se determina el estado de VIH mediante serología. Las preguntas deben formularse con la mayor precisión posible y debería informarse el método de codificación de las respuestas.
| Estudio |
Allen 1992 |
| Estudio |
Deschamps 1996 |
| Estudio |
Fischl 1987 |
| Estudio |
Henry 1991 |
| Estudio |
Hira 1997 |
| Estudio |
Kamenga 1991 |
| Estudio |
Laurian 1989 |
| Estudio |
Musicco (ISG) 1994 |
| Estudio |
OBrien 1994 |
| Estudio |
Peterman 1988 |
| Estudio |
Saracco (ISG)1993 |
| Estudio |
Siddiqui 1992 |
| Estudio |
deVincenzi (ESG) 1994 |
| Estudio |
van der Ende 1988 |
Características de los estudios excluidos
| Estudio |
Motivo de la exclusión |
| Andes 1989 |
Información insuficiente sobre el uso del preservativo |
| Cameron 1989 ab |
Información insuficiente sobre la totalidad de la muestra |
| Feldblum 1992 ab |
Información insuficiente (ver Hira 1997) |
| Feldblum ab |
Información insuficiente sobre el uso delpreservativo y las seroconversiones |
| Flepp |
No se recibió información |
| Guimaraes ab |
Información insuficiente sobre el uso delpreservativo y las seroconversiones |
| Hira 1989 ab |
Hira 1997 presenta una cohorte con un mayor tamaño muestral |
| Jingu 1993 ab |
Información insuficiente |
| Jingu ab |
Información insuficiente sobre el uso delpreservativo y las seroconversiones |
| Kamenga 1989 ab |
Estudio más reciente (Kamenga 1991) |
| Kamps 1989 ab |
Información insuficiente sobre la duración del seguimiento |
| Lawrence 1985 |
Información insuficiente sobre el uso del preservativo |
| Laye 1998 ab |
Información insuficiente sobre el uso del preservativo |
| Lo 1992 ab |
Información insuficiente sobre el uso delpreservativo y las seroconversiones |
| Mandelbrot 1997 |
Información insuficiente sobre el tiempo de exposición |
| Massimo 1992 ab |
El estudio de Musicco 1994 ofrece más información |
| Moss 1992 ab |
Información insuficiente sobre el uso delpreservativo y las seroconversiones |
| Musicco 1992 ab |
Datos más precisos en Saracco 1993, Musicco 1994 |
| Musicco 1993 ab |
Datos más precisos en Saracco 1993, Musicco 1994 |
| Nagachinta ab |
Información insuficiente sobre el usodel preservativo y las seroconversiones |
| Nastiff 1998 ab |
Información insuficiente sobre el usodel preservativo y las seroconversiones |
| OBrien 1993 |
Información insuficiente sobre el uso del preservativo |
| OBrien 1993 ab |
Información insuficiente sobre el uso del preservativo |
| Operskalski 1997 |
Información insuficiente sobre el uso del preservativo |
| Padian |
Información insuficiente sobre el uso del preservativo |
| Padian 1989 ab |
Información insuficiente sobre el usodel preservativo y la seroconversión |
| Padian 1997 |
Información insuficiente sobre el uso del preservativo |
| Papetti |
Información insuficiente sobre el uso del preservativo |
| Papetti 1992 ab |
Información insuficiente sobre el uso delpreservativo y las seroconversiones |
| Papetti ab |
Información insuficiente sobre los integrantes seronegativosde las parejas (ver Papetti 1992) |
| Saracco 1989 ab |
Información insuficiente |
| Serwadda 1995 |
Información insuficiente sobre el uso del preservativo |
| Sion |
Información insuficiente sobre el tiempototal de exposición al paciente índice |
| Sion 1992 ab |
Información insuficiente sobre el uso del preservativo |
| Skurnick 1995 ab |
Información insuficiente sobre las seroconversiones |
| Tice ab |
Información insuficiente sobre el usodel preservativo y las seroconversiones |
| Tor 1992 ab |
Información insuficiente sobre el uso del preservativo |
| al Nozha |
No se recibió información |
por mes, y también sabemos, que el índice de deficiencia de los condones debe ser más alto cuando se trata de prevenir una enfermedad que puede ser transmitida los ¡365 días del año!”, aseguró en un artículo enviado a ZENIT el médico peruano Raúl Cantella Salaverry, fundador, director y gerente del Centro de Diagnóstico Cantella SAC en la ciudad de Lima.